उपभोक्ता फोरम ने बीमा कंपनी को नाबालिग के 10 लाख के मेडिकल दावे का निपटान करने का आदेश दिया

मुंबई: यह देखते हुए कि जिस आधार पर बीमाकर्ता ने एक नाबालिग के मेडिकल दावे का निपटान करने से इनकार कर दिया, वह चिकित्सा साक्ष्य से बहुत दूर था, दक्षिण मुंबई जिले के उपभोक्ता फोरम ने मैक्स बूपा हेल्थ इंश्योरेंस को 10,68,160 रुपये की अस्वीकृत मेडिकल बिल राशि का भुगतान करने का आदेश दिया। इसने कंपनी को सह-शिकायतकर्ता (माता-पिता) की मानसिक पीड़ा के लिए अतिरिक्त 80,000 रुपये और मुकदमेबाजी शुल्क के लिए 20,000 रुपये का भुगतान करने का भी निर्देश दिया।मामला 2015 का है जब अमालिया अकरकर को गंभीर चक्कर, उल्टी की समस्या हुई और अंततः एक दिन वह स्कूल में बेहोश हो गईं। उन्हें तुरंत ब्रीच कैंडी अस्पताल ले जाया गया, जहां उन्हें आईसीयू में भर्ती कराया गया। अकेरकर को एम्बोलिक स्ट्रोक (रक्त वाहिका रुकावट) और पेटेंट फोरामेन ओवले (पीएफओ) की उपस्थिति का पता चला था, जो एक जन्मजात स्थिति है।

चिकित्सा परिभाषा के अनुसार, पीएफओ हृदय के बाएं और दाएं अटरिया (ऊपरी कक्ष) के बीच एक छेद है, जो हर अजन्मे बच्चे में मौजूद होता है, लेकिन अक्सर यह जन्म के तुरंत बाद बंद हो जाता है।हालाँकि स्थिति को पीएफओ के ट्रांसकैथेटर क्लोजर द्वारा हल किया गया था, जो ओपन-हार्ट सर्जरी की तुलना में कम आक्रामक प्रक्रिया थी। उपचार में शिकायतकर्ता के पिता की लागत 10,68160 रुपये थी, जिसका उन्होंने बीमाकर्ता से दावा किया था। हालाँकि, फर्म ने उनके आवेदन को यह कहते हुए खारिज कर दिया कि यह विकार पहले से मौजूद था।शिकायतकर्ता ने लोकपाल से संपर्क किया, जिसने बीमाकर्ता के फैसले को बरकरार रखा। अंतत: पीड़ित ने फोरम का दरवाजा खटखटाया। इसमें शिकायतकर्ता द्वारा प्रस्तुत राष्ट्रीय आयोग के फैसले का हवाला दिया गया, जिसमें लिखा था, “ज्यादातर लोग उस बीमारी के लक्षणों से पूरी तरह अनजान हैं जिससे वे पीड़ित हैं।

इसलिए, उन्हें कष्ट सहने के लिए उत्तरदायी नहीं बनाया जा सकता क्योंकि बीमा कंपनी सभी दावों को अस्वीकार करने के लिए दुर्भावनापूर्ण तरीके से उनके खंड (पूर्व-मौजूदा स्थिति) पर निर्भर करती है।फैसले में आगे कहा गया कि मनुष्य पहले से मौजूद स्थितियों से अनजान हैं और हर किसी को बहुत बाद में (निदान के बाद) एहसास होता है कि उसे किसी लक्षण से पहले ही बीमारी के बारे में पता होना चाहिए था। अगर ऐसा है तो हर व्यक्ति को मेडिकल की पढ़ाई करनी चाहिए और आगे कोई बीमा पॉलिसी नहीं लेनी चाहिए।बीमा कंपनी और लोकपाल द्वारा दावे को अस्वीकार करने पर टिप्पणी करते हुए, फोरम ने कहा कि यह निर्णय "मनमाना...अनुमानों, कल्पनाओं पर आधारित और चिकित्सा साक्ष्य से बहुत दूर था।"ऐसा प्रतीत होता है कि दावे को अस्वीकार करना दायित्व से बचने के अप्रत्यक्ष उद्देश्य से किया गया है। मंच ने कहा कि ऐसा करके अधिकारियों ने शिकायतकर्ता और उसके माता-पिता की पीड़ा और मानसिक यातना को बढ़ा दिया है।