Delhi में पति ने इंश्योरेंस क्लेम विवाद जीता

Delhi दिल्ली के एक व्यक्ति को, जिसने बीमारी के कारण अपनी पत्नी को खोने के बाद हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम पाने के लिए महीनों तक कोशिश की, कंज्यूमर कमीशन से राहत मिली है। कमीशन ने माना कि इंश्योरेंस कंपनी क्लेम सेटल करते समय की गई बड़ी कटौती को सही साबित करने में नाकाम रही। यह आदेश प्रवाश मोहंती की शिकायत पर आया, जिन्होंने 2020 में अपनी पत्नी के इलाज के दौरान हुए अस्पताल के खर्च का बहुत छोटा हिस्सा मिलने के बाद कंज्यूमर कमीशन का दरवाजा खटखटाया था।

शिकायत के अनुसार, मोहंती और उनकी पत्नी एक फैमिली हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी के तहत कवर थे, जो 1 अप्रैल 2020 से मार्च 2021 तक वैलिड थी और इसमें 3 लाख रुपये का इंश्योरेंस कवर था।यह मामला तब शुरू हुआ जब उनकी पत्नी अपने होमटाउन भुवनेश्वर गईं, जहाँ वे बीमार पड़ गईं। उन्हें 20 जून 2020 को अस्पताल में भर्ती कराया गया और हालत में सुधार न होने पर चार दिन बाद छुट्टी दे दी गई। दो दिन बाद, उन्हें दूसरे अस्पताल में भर्ती कराया गया, जहाँ 3 जुलाई तक उनका इलाज चला।

अस्पताल से छुट्टी मिलने के बावजूद उनकी सेहत में सुधार नहीं हुआ और 17 जुलाई 2020 को उनका निधन हो गया। दोनों अस्पतालों ने कुल मिलाकर 3.08 लाख रुपये का बिल बनाया। हालांकि, इंश्योरेंस कंपनी ने केवल 91,000 रुपये के आसपास ही रीइम्बर्समेंट (खर्च की भरपाई) किया। मोहंती ने कमीशन को बताया कि बाकी रकम के भुगतान के लिए बार-बार अनुरोध करने पर भी कोई नतीजा नहीं निकला, जिससे उन्हें कानूनी रास्ता अपनाने के लिए मजबूर होना पड़ा। अपनी शिकायत में, उन्होंने 2.08 लाख रुपये के रीइम्बर्समेंट और इस विवाद के कारण हुई मानसिक परेशानी और उत्पीड़न के लिए मुआवज़े की मांग की।

नेशनल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड ने अपने वकील के ज़रिए क्लेम का विरोध किया और तर्क दिया कि सर्विस में कोई कमी नहीं थी और शिकायत सुनवाई के लायक नहीं थी। इंश्योरेंस कंपनी का कहना था कि क्लेम का निपटारा पूरी तरह से पॉलिसी की शर्तों और नियमों के अनुसार किया गया था। कंपनी ने तर्क दिया कि कटौती पॉलिसी की विभिन्न शर्तों और प्रेफर्ड प्रोवाइडर नेटवर्क (PPN) दरों के तहत की गई थी। कंपनी ने यह भी कहा कि शिकायतकर्ता ने ओडिशा के उस इलाके में PPN अस्पताल उपलब्ध होने के बावजूद नॉन-PPN अस्पताल में इलाज कराने का विकल्प चुना, जिससे पॉलिसी के तहत कटौती करना सही था। मामले की सुनवाई के बाद, कंज्यूमर कमीशन (जिसमें प्रेसिडेंट सुखवीर सिंह मल्होत्रा ​​और मेंबर रवि कुमार शामिल थे) ने पाया कि इंश्योरेंस कंपनी क्लेम की रकम से की गई कटौती को संतोषजनक ढंग से सही साबित करने में नाकाम रही। 1 जून के अपने आदेश में, आयोग ने बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को 1,65,266 रुपये का भुगतान करने का निर्देश दिया। साथ ही, आयोग ने मुआवज़े के तौर पर 20,000 रुपये का भुगतान करने का भी आदेश दिया, जिस पर शिकायत दर्ज करने की तारीख से 9 प्रतिशत सालाना की दर से ब्याज लगेगा; इसके अलावा मुकदमे के खर्च के लिए 10,000 रुपये का भुगतान करने का भी आदेश दिया गया।