Hospitals vs insurers: चल रहे झगड़े के बारे में आपको जो कुछ भी जानना चाहिए

Business व्यापार: चिकित्सा मुद्रास्फीति के कारण अस्पताल में भर्ती होने की बढ़ती लागत के कारण भारत की कैशलेस स्वास्थ्य सेवा प्रणाली दबाव में है। इसने अस्पतालों और बीमा कंपनियों के बीच प्रतिपूर्ति दरों को लेकर गतिरोध पैदा कर दिया है।

बजाज आलियांज और निजी अस्पतालों के बीच शुरू हुआ यह विवाद अब और गहरा गया है क्योंकि निवा बूपा ने मैक्स अस्पतालों में कैशलेस सेवाएं बंद कर दी हैं। हालाँकि बजाज आलियांज ने कथित तौर पर अपने मतभेदों को सुलझा लिया है, लेकिन यह टकराव एक गहरे संरचनात्मक मुद्दे को उजागर कर सकता है: प्रतिपूर्ति दरें शायद बढ़ती देखभाल लागत के साथ तालमेल नहीं बिठा पाई हैं।

एओन की हालिया वैश्विक चिकित्सा प्रवृत्ति दर रिपोर्ट के अनुसार, 2025 में भारत में स्वास्थ्य सेवा लागत में लगभग 13 प्रतिशत की वृद्धि होने का अनुमान है, जो वैश्विक औसत 10 प्रतिशत से अधिक है।

यह टकराव तब चरम पर पहुँच गया जब निवा बूपा ने 16 अगस्त को प्रतिपूर्ति संबंधी मुद्दों का हवाला देते हुए मैक्स अस्पतालों में कैशलेस सेवाएं बंद कर दीं। कुछ ही दिनों बाद, 22 अगस्त को, AHPI ने बजाज आलियांज के लिए कैशलेस अस्पताल में भर्ती को निलंबित करने का एक परामर्श जारी किया, और केयर हेल्थ को भी इसी तरह की कीमतों और देरी के लिए चिह्नित किया। इसके बाद आठ दिनों तक गतिरोध चला।

तो, इस नवीनतम गतिरोध की शुरुआत कैसे हुई?

20,000 से ज़्यादा निजी अस्पतालों का प्रतिनिधित्व करने वाली AHPI ने 22 अगस्त को अपनी प्रेस विज्ञप्ति में मौजूदा कैशलेस स्वास्थ्य सेवा ढाँचे की व्यवहार्यता पर चिंता जताई। संस्था का तर्क है कि बीमा कंपनियों द्वारा निर्धारित प्रतिपूर्ति दरें वर्षों से लगभग स्थिर रही हैं, जबकि भारत में चिकित्सा मुद्रास्फीति सालाना 8 प्रतिशत से 14 प्रतिशत के बीच बढ़ी है। इस बेमेल का मतलब है कि अस्पतालों को अक्सर ऐसी दरों पर इलाज करने के लिए मजबूर होना पड़ता है जो वास्तविक लागत को प्रतिबिंबित नहीं करतीं, जिससे उनके मार्जिन पर असर पड़ता है और गुणवत्तापूर्ण देखभाल प्रदान करने की उनकी क्षमता को खतरा होता है।

प्रतिपूर्ति दरों के मुद्दे से परे, AHPI ने कई परिचालन संबंधी समस्याओं पर प्रकाश डाला जो वित्तीय तनाव को बढ़ाती हैं। इनमें धीमी पूर्व-अनुमोदन प्रक्रियाएँ शामिल हैं, जो महत्वपूर्ण उपचारों में देरी करती हैं, और डिस्चार्ज स्वीकृतियों में देरी होती है, जिससे बिस्तरों की कमी होती है और रोगियों की संख्या कम हो जाती है।

29 अगस्त को सोशल मीडिया पर वायरल हुई एक पोस्ट में दावा किया गया कि निवा बूपा ने 2.4 करोड़ रुपये के पॉलिसी कवर के बावजूद 61 लाख रुपये के कैशलेस दावे को अस्वीकार कर दिया। ग्राहक चंद्र कुमार जैन ने दस्तावेज़ और ईमेल साझा किए, जिससे ऑनलाइन हंगामा मच गया।

2 सितंबर को, निवा बूपा ने एक बयान जारी कर किसी भी गड़बड़ी से इनकार किया और कहा कि शुरुआती 25 लाख रुपये के पूर्व-अधिकृतीकरण को मंज़ूरी दी गई थी, लेकिन बाद में सीमा बढ़ाकर 61-80 लाख रुपये करने के अनुरोधों को मूल अनुमान से "काफी अलग" होने के कारण मंज़ूरी नहीं दी गई। बीमाकर्ता ने स्पष्ट किया कि इसका मतलब यह नहीं है कि दावा अस्वीकार कर दिया गया था और ग्राहक के साथ बातचीत जारी है।

यह गतिरोध कैसे सुलझा?

आठ दिनों के अंतराल के बाद, बजाज आलियांज और एएचपीआई ने 28 अगस्त को बैठक की और अस्पताल-दर-अस्पताल आधार पर शुल्कों में संशोधन करने और अधिकृतीकरण व डिस्चार्ज प्रोटोकॉल में सुधार करने पर सहमति व्यक्त की। 30 अगस्त को कैशलेस सेवाएँ बहाल कर दी गईं, लेकिन केयर हेल्थ पॉलिसीधारक अभी भी अनिश्चित हैं।

इस बीच, निवा बूपा के निलंबन का असर हज़ारों लोगों पर पड़ रहा है, जिससे मरीज़ों की अनिश्चितता और बढ़ गई है। कैशलेस देखभाल का संकट तब और बढ़ गया जब एएचपीआई और बजाज आलियांज के बीच गतिरोध सुलझने के तुरंत बाद, निवा बूपा ने देश भर के मैक्स हॉस्पिटल्स में कैशलेस सेवाओं को अचानक निलंबित कर दिया। इस कदम से पॉलिसीधारकों में हड़कंप मच गया और नए सिरे से चिंताएँ पैदा हो गईं।

इस बीच, बजाज आलियांज के साथ एएचपीआई का पुराना टैरिफ़ और दावों में देरी को लेकर विवाद अस्पताल-स्तरीय टैरिफ़ समीक्षाओं और प्रक्रियागत सुधारों के ज़रिए सुलझा लिया गया, लेकिन पॉलिसीधारकों की अनिश्चितता अभी भी बनी हुई है और केयर हेल्थ अभी भी बर्फ की तरह लटकी हुई है, और अभी तक कोई औपचारिक वापसी नहीं हुई है।