घातक गलत ब्लड ट्रांसफ्यूजन के बाद शिकायतकर्ता को मुआवजा देने का डॉक्टर को निर्देश

राष्ट्रीय उपभोक्ता आयोग ने महाराष्ट्र राज्य आयोग के आदेश को बरकरार रखा है और ठाणे स्थित एक डॉक्टर को एक शिकायतकर्ता को मुआवजा देने का निर्देश दिया है, जिसकी पत्नी की मृत्यु गलत रक्त आधान के कारण हुई थी। राज्य आयोग ने दो महीने के भीतर भुगतान नहीं करने पर शिकायतकर्ता को 12 प्रतिशत अतिरिक्त ब्याज के साथ 10.20 लाख रुपये देने का आदेश दिया था। एनसीडीआरसी ने कहा कि आयोग के आदेश में हस्तक्षेप करने का कोई कारण नहीं था, क्योंकि रिकॉर्ड में हेरफेर और सेवा में लापरवाही और कमी के बाद इसे नष्ट करने के प्रयास के सबूत थे।

यह आदेश 23 मई, 2023 को राष्ट्रीय उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग (एनसीडीआरसी) के पीठासीन सदस्य एसएम कांतिकर द्वारा जारी किया गया था। यह दिसंबर 2016 से राज्य उपभोक्ता आयोग के आदेश को चुनौती देने वाले (अंबरनाथ) ठाणे स्थित डॉ. सतीश भोईर और सिद्धि इंटेंसिव केयर एंड डायलिसिस सेंटर द्वारा दायर एक अपील के जवाब में पारित किया गया था। इस मामले में कथित चिकित्सा लापरवाही, विशेष रूप से एक गलत रक्त शामिल था। रक्त आधान के परिणामस्वरूप महेंद्र पगारे की पत्नी की दुखद मौत हो गई।

ज्योति को फरवरी 2009 में आईसीयू में स्थानांतरित किया गया था

फरवरी 2009 में महेंद्र पगारे की पत्नी ज्योति पगारे को बुखार और सर्दी के लक्षणों के कारण डॉ. सतीश डी. भोईर की देखरेख में सिद्धि इंटेंसिव केयर एंड डायलिसिस सेंटर में भर्ती कराया गया था। प्रारंभ में, एक रेजिडेंट मेडिकल ऑफिसर (आरएमओ) ने मरीज की जांच की और बाद में अंतःशिरा (IV) दवा शुरू करते हुए उसे आईसीयू में स्थानांतरित कर दिया। सुबह करीब पांच बजे आरएमओ ने महेंद्र पगारे से अस्पताल के ब्लड स्टोरेज सेंटर से दो बैग खून लाने को कहा.

पगारे ने आरोप लगाया कि उचित परीक्षण के बिना रक्त आधान किया गया था। रक्त की थैलियों में से एक में रिसाव दिखा, लेकिन इसे फिर से बंद कर दिया गया और प्रशासित किया गया। खून चढ़ाने के दौरान मरीज की बहन ने देखा कि मरीज के नाक, मुंह और आंखों से खून बह रहा है। फोन आने पर महेंद्र जब अस्पताल पहुंचे तो उनकी पत्नी की हालत गंभीर थी। ब्लड चढ़ाने के दौरान न तो आरएमओ और न ही संबंधित बहन मरीज के कमरे में मौजूद थे. जब डॉ. सतीश पहुंचे तो उन्होंने ज्योति को मृत घोषित कर दिया और महेंद्र से कुछ कागजात पर हस्ताक्षर करने को कहा। नाराज महेंद्र ने कंज्यूमर कंप्लेंट दायर कर मुआवजे के तौर पर 50 लाख रुपए मांगे। राज्य आयोग ने मुआवजे के रूप में ₹10.20 लाख की अनुमति दी और मुकदमेबाजी की लागत के लिए ₹20,000 का भुगतान किया।

खून चढ़ाने के बाद मरीज की हालत बिगड़ गई

एनसीडीआरसी ने पाया कि रक्त चढ़ाने के कुछ ही मिनटों बाद मरीज की हालत तेजी से बिगड़ने लगी, जिससे उसकी मौत हो गई। डॉ. भोईर अस्पताल के ब्लड स्टोरेज सेंटर से रिकॉर्ड पेश करने में विफल रहे, और प्रस्तुत की गई सहायक रिपोर्ट आश्चर्यजनक रूप से एक डॉक्टर की ओर से थी, जो व्यक्तिगत रूप से रोगी को नहीं देखता था। आयोग ने इस तर्क को खारिज कर दिया कि मरीज की हालत गंभीर थी और उसे बचाया नहीं जा सकता था। इसने एक RMO की देखरेख में रोगी को आकस्मिक तरीके से छोड़ने की "चमकती कमी" पर प्रकाश डाला, जिसने B.A.M.S आयोजित किया था। डिग्री, क्रॉस-मैचिंग करने के लिए रक्त भंडारण सुविधा में कोई सक्षम कर्मी उपलब्ध नहीं है। इसके अतिरिक्त, कुछ वर्तमान तकनीशियनों को रक्त तकनीशियनों के रूप में लाइसेंस नहीं दिया गया था।

एफडीए, एसबीटीसी, और ठाणे में संयुक्त आयुक्त जैसे अधिकारियों द्वारा की गई जांच के बाद, यह पता चला कि पूरे अस्पताल ने लापरवाही प्रदर्शित की और गैरकानूनी रूप से संचालित किया। रक्त भंडारण, संरक्षण और जारी करने में अक्षमता, साथ ही व्यक्तिगत लाभ के लिए क्रम संख्या में हेरफेर का पता चला था। इन अधिकारियों ने तुरंत अंबरनाथ में शिवाजी नगर पुलिस स्टेशन में प्राथमिकी दर्ज की, जिसमें डॉ. सतीश भोईर और अन्य स्टाफ सदस्यों पर आईपीसी, ड्रग्स एंड कॉस्मेटिक एक्ट, और संबंधित नियमों की विभिन्न धाराओं के तहत अपराध का आरोप लगाया गया। साक्ष्य नष्ट करने की धारा 201 का आरोप भी शामिल था। पोस्टमॉर्टम जे.जे. अस्पताल ने संकेत दिया कि मृत्यु का कारण गलत रक्त के प्रशासन के परिणामस्वरूप एक आधान प्रतिक्रिया थी, जिसके कारण नाक, कान और मुंह से खून बह रहा था।

एनसीडीआरसी ने केईएम अस्पताल के एक डॉक्टर की एक अन्य रिपोर्ट पर विचार नहीं किया, जिसमें यह सुझाव दिया गया था कि मौत का कारण थ्रोम्बो-साइटोपेनिया हो सकता है, जिसके परिणामस्वरूप रक्तस्राव, हाइपोटेंशन और मृत्यु हो सकती है। इसके बजाय, एनसीडीआरसी ने उपरोक्त तर्कों पर भरोसा किया और कहा, "यह भी स्पष्ट है कि ओपी ने रिकॉर्ड में हेरफेर किया और सबूत नष्ट करने की कोशिश की।" आयोग ने राज्य आयोग के आदेश की पुष्टि करते हुए निष्कर्ष निकाला कि अपील में कोई दम नहीं है।