Rohtak रोहतक के ज़िला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग ने, जिसके अध्यक्ष नागेंद्र सिंह काडियन हैं, एक इंश्योरेंस कंपनी को आदेश दिया है कि वह हार्ट बाईपास सर्जरी करवाने वाले एक पॉलिसीहोल्डर को 4.11 लाख रुपये से ज़्यादा की रकम, साथ ही ब्याज और मुआवज़ा दे। आयोग ने माना कि सही मेडिक्लेम को गलत तरीके से खारिज किया गया था। यह शिकायत संगहेरा गाँव के अशोक कुमार ने दर्ज कराई थी, जिन्होंने 27,895 रुपये का प्रीमियम देकर 5 लाख रुपये की इंश्योरेंस पॉलिसी खरीदी थी। यह पॉलिसी 11 अप्रैल 2024 से 10 अप्रैल 2025 तक मान्य थी।
शिकायत के अनुसार, अगस्त 2024 में अशोक को सीने में दर्द हुआ और शुरुआती जाँच के बाद उन्हें कार्डियोलॉजिस्ट के पास भेजा गया। बाद में उन्हें दिल्ली के एक प्राइवेट हॉस्पिटल में भर्ती कराया गया, जहाँ 17 अगस्त 2024 को उनकी कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्टिंग (CABG) सर्जरी हुई। वह 14 अगस्त से 22 अगस्त तक हॉस्पिटल में भर्ती रहे और उनका मेडिकल खर्च 4.11 लाख रुपये से ज़्यादा आया। हालाँकि, इंश्योरेंस कंपनी ने उनका रीइंबर्समेंट क्लेम खारिज कर दिया। कंपनी का तर्क था कि मेडिकल रिकॉर्ड से पता चलता है कि पॉलिसी लेने से पहले ही उन्हें दिल की पुरानी बीमारी थी और यह बीमारी 'प्री-एक्ज़िस्टिंग डिज़ीज़' (पहले से मौजूद बीमारी) की श्रेणी में आती है, जिसे शुरुआती वेटिंग पीरियड के दौरान कवरेज से बाहर रखा गया था।
कार्यवाही के दौरान, आयोग ने PGIMS, रोहतक के इलाज करने वाले डॉक्टर द्वारा जारी स्पष्टीकरण की जाँच की। डॉक्टर ने माना कि डिस्चार्ज समरी में 'पिछले तीन महीनों से सीने में दर्द' का ज़िक्र एक गलती थी, जो हरियाणवी भाषा के एक स्थानीय मुहावरे को गलत समझने की वजह से हुई थी। डॉक्टर ने स्पष्ट किया कि मरीज़ को असल में हॉस्पिटल में भर्ती होने से सिर्फ़ तीन दिन पहले से ही सीने में दर्द हो रहा था। आयोग ने यह भी पाया कि दिल्ली के प्राइवेट हॉस्पिटल के रिकॉर्ड और इंश्योरेंस कंपनी की अपनी विजिलेंस वेरिफिकेशन रिपोर्ट शिकायतकर्ता के इस पक्ष का समर्थन करते हैं कि लक्षण हॉस्पिटल में भर्ती होने से कुछ समय पहले ही दिखे थे। आयोग ने देखा कि इंश्योरेंस कंपनी ऐसा कोई पिछला इलाज का रिकॉर्ड, प्रिस्क्रिप्शन या जाँच रिपोर्ट पेश करने में नाकाम रही, जिससे यह साबित हो सके कि पॉलिसी खरीदने से पहले बीमारी मौजूद थी। यह निष्कर्ष निकालते हुए कि बीमा कंपनी पहले से मौजूद बीमारी के होने का सबूत नहीं दे पाई, आयोग ने माना कि क्लेम को गलत तरीके से खारिज किया गया था और यह कार्रवाई सेवा में कमी और अनुचित व्यापार व्यवहार के बराबर थी।
आयोग ने बीमा कंपनी को आदेश दिया कि वह मेडिकल खर्च के लिए 4,11,724 रुपये का भुगतान करे, जिस पर 10 फरवरी, 2025 से 9 प्रतिशत सालाना ब्याज भी देना होगा। इसके अलावा, मानसिक परेशानी के लिए 5,000 रुपये और कानूनी कार्यवाही के खर्च के तौर पर 5,000 रुपये का भुगतान करने का भी आदेश दिया।