मेडिकल क्लेम खारिज करने पर बीमा कंपनी पर जुर्माना

जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, चंडीगढ़ ने एक बीमा कंपनी को शहर के 71 वर्षीय निवासी को दंत चिकित्सा के चिकित्सा दावे को खारिज करने के लिए 25,000 रुपये का मुआवजा देने का निर्देश दिया है। आयोग ने बीमा कंपनी को यह भी निर्देश दिया कि वह शिकायतकर्ता को 64,525 रुपये की राशि की प्रतिपूर्ति 9 प्रतिशत प्रति वर्ष की दर से प्रति वर्ष की दर से प्रतिपूर्ति की तारीख से यानी 23 अप्रैल, 2021 से इसकी प्राप्ति तक करे।

चंडीगढ़ के सेक्टर 8-सी निवासी पीएस बेदी (71) ने आयोग के समक्ष दायर शिकायत में कहा कि पंजाब नेशनल बैंक के एक सेवानिवृत्त कर्मचारी होने के नाते उन्होंने नेशनल इंश्योरेंस कंपनी से आईबीए के माध्यम से समूह बीमा पॉलिसी ली थी। उन्होंने और उनकी पत्नी ने क्लोव डेंटल से दांतों का इलाज करवाया और इलाज पर 64,525 रुपए का खर्च आया। उसने राशि की प्रतिपूर्ति के लिए बीमा कंपनी में दावा दायर किया। हालांकि, विपरीत पक्ष (बीमा कंपनी) ने न तो राशि का भुगतान किया और न ही दावे को खारिज कर दिया। उन्होंने ओपी के कृत्य को सेवा में कमी बताते हुए मुआवजे की मांग की।

उत्तर में, नेशनल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड ने दावा किया कि उसने नीति के खंड 4.16 के तहत शिकायतकर्ता के दावे को खारिज कर दिया था।

कंपनी ने कहा कि क्लॉज के अनुसार, दंत चिकित्सा क्लिनिक में किए गए किसी भी प्रकार के दंत चिकित्सा या सर्जरी के संबंध में बीमाकृत व्यक्ति द्वारा किए गए किसी भी खर्च और जो प्रकृति में कॉस्मेटिक हैं, पॉलिसी के तहत देय नहीं हैं।

कंपनी ने दावा किया कि शिकायतकर्ता ने चोट के कारण दांतों का इलाज नहीं कराया था। इसलिए, शिकायतकर्ता का दंत चिकित्सा उपचार 'आपातकालीन दंत उपचार' की परिभाषा के अंतर्गत नहीं आता था। कंपनी ने कहा कि शिकायतकर्ता का दावा बीमा पॉलिसी के तहत कवर नहीं किया गया था। इसलिए, इसने दावे को खारिज कर दिया।

दलीलें सुनने के बाद आयोग ने बीमा कंपनी को सेवाओं में कमी का दोषी ठहराया। आयोग ने कहा: "चर्चा के आलोक में, हमारी सुविचारित राय है कि बीमा कंपनी ने शिकायतकर्ता के वास्तविक दावे से इनकार करने के लिए दंत चिकित्सा क्लिनिक की एक अति तकनीकी आपत्ति ली, जो कि नीति के खंड 2.12 के तहत विधिवत कवर किया गया है। . शिकायतकर्ता के दावे को अस्वीकार करने के लिए इस तरह का अति तकनीकी आधार अनुचित है और अनुचित व्यापार व्यवहार के बराबर है। इसे देखते हुए, बीमा कंपनी को शिकायतकर्ता को 64,525 रुपये की राशि प्रतिपूर्ति की तारीख से यानी 23 अप्रैल, 2021 से इसकी प्राप्ति तक 9 प्रतिशत प्रति वर्ष की दर से ब्याज के साथ प्रतिपूर्ति करने का निर्देश दिया जाता है। आयोग ने फर्म को शिकायतकर्ता को मानसिक पीड़ा और उत्पीड़न के लिए मुआवजे के रूप में 15,000 रुपये और मुकदमेबाजी की लागत के रूप में 10,000 रुपये का भुगतान करने का भी निर्देश दिया।